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医院医务处工作总结

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2015-12-28 14:08

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【 liuxuequn.com - 医院工作总结 】

  2、严抓病历质量,提高年轻医师书写水平

  病历书写是医疗质量管理的重点,医务科也始终严抓病历质量管理不放松,特别自下半年开始由李院长、牛院长、宿院长依次带队医务科、护理部、感染科对临床科室进行的三个月强化监督管理以来,不断强调病历书写的重要性,并对环节病历进行现场点评,给医务科的监督工作提出了更加严格的要求,因此,医务科转变工作思路着重从环节病历的细节和完整性入手,加强了住院志中主诉、现病史、体格检查的审查,要求主诉的描述要准确到位,能够表现出症状的主要特点;现病史的内容务必全面、完整、系统,要与主诉一致;体格检查必须经住院医师实际、细致、认真、全面的为患者查体后方可书写,对出现的阳性体征要详实记录,与主诉和现病史相统一。对在实际检查过程中出现的主诉描述不到位、现病史书写不全面、未经详细询问、临床查体便盲目记录既往史、个人史、家族史、体格检查、病程的病历,严格按照《医疗文书质量考核奖惩办法》进行处罚,截至11月底我科共抽查环节病历2800余份,普遍存在的问题有:(1)诊疗计划无上级医师签字;(2)术前、输血前必要检查项目不全;(3)现病史内容不全面,既往史、个人史等基本项目内容粗略,问诊不细致;(4)手术前麻醉访视记录的访视时间与手术时间相冲突,访视内容简单、流于形式;(5)日常病程记录不及时;(6)患者出院时无上级医师同意出院记录签字。针对这些问题,我们将在以后的工作中不断加强监管力度,利用业务学习时间组织专项培训,强化医师责任心,争取从根源上改正。

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本文来源:https://www.liuxuequn.com/a/2685474.html
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