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夫妻承诺书推荐9篇

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2023-04-30 09:36

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夫妻承诺书

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夫妻承诺书 篇1

  甲方、乙方系夫妻关系,为了共同维护良好、和谐的婚姻关系,甲乙双方在公平、自愿的基础上,根据国家相关法律、法规的规定,经协商一致,签订本协议,以资共同信守执行。

  第一条 甲乙双方应当互相忠实,互相尊重,在家庭生活中互相帮助,共同维护平等、和睦、文明的家庭关系。

  第二条 甲乙双方不得无故关闭手机或是不接听一方的电话,但能证明由于工作原因或是其他原因除外,一方发生关闭手机或是不接听另一方的电话的情形后,关闭手机或是不接听电话一方必须在发现发生相关情形后3小时内向另一方说明(说明方式包括电话、短信、留言等),双方应在每天上午7点至晚上11点期间尽量保持手机随身携带并使手机处于开机状态。

  第三条 甲乙双方承诺在婚姻关系存续期间断绝与婚外异性频繁联系但能证明是工作原因除外(联系形式不限,包括但不限于:见面、电话、短信、邮件、书信、QQ等)。

  第四条 甲乙双方承诺在婚姻关系存续期间每晚11点之前回到家中,如一方因工作原因或其他原因导致晚上11点之前无法回到家中,一方应及时通知另一方并说明情况(说明方式包括电话、短信、留言等)。

  第五条 甲乙双方中任何一方在婚姻关系存续期间与婚外异性有不正当男女关系的,过错方自愿放弃包括房子、车子、其他债权在内的夫妻共同财产,婚姻关系存续期间的共同债务由过错方承担。

  第六条 甲乙双方承诺不因婚后无子女作为吵架甚至离婚的借口。

  第七条 如一方违反本协议的约定,应支付另一方精神补偿金人民币 万元。

  第八条 本协议未尽事宜由双方协商确定。

  第九条 如履行本协议发生争议,协商解决,协商不成或不愿协商,通过本协议签订地法院诉讼解决。

  第十条 本协议自双方签字之日起生效。

  第十一条 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力(注:每份两页,请逐页签字)。

  第十二条 解释:本协议所称“频繁联系”是指每日联系3次以上或单次联系超过5分钟;

  本协议所称“不正当男女关系”是指与婚外异性保持暧昧关系、男女朋友关系、性关系等。

  1.保证对老婆好,保证对老婆家人好。

  2.保证老婆开心时要陪她开心,不开心时要哄她开心。

  3.保证陪老婆逛街时不喊累,而且要主动用平时省下来的零用钱付帐。

  4.保证出差要请假,晚回家吃饭也要请假,买超过50元以上的东西要申请。

  5.保证只要老婆喜欢的事,绝对全力支持,积极配合,不说老婆不喜欢听的话,不做老婆不喜欢做的事。

  6.保证不和老婆抢电视看,主动给老婆买零食。

  7.保证一定要记得我们的结婚纪念日及老婆的生日和爱好。

  8.保证经常夸老婆在我心中是最漂亮的。

  9.保证主动帮老婆做家务,家里最脏最累的活都要抢着干。

  10.保证每月按时按量上交工资,不存私房钱。

  11.老婆永远是对的。

  12.如果老婆错了。请参考第11条。

  今晚听妻教导,感触良深,如果没有妻子的深明大义,相信我俩早已天天吵架,如果没有妻子的聪明伶俐,相信我早已甩掉,如果没有妻子的体贴照顾,相信我也不会像现在这么靓仔,如果没有妻子的坚定不移,相信我早已无福继续享受这段感情!

  数天下最知我者,莫过于妻子,我的一举一动,她基本能预知,所以我做错什么,为什么错,她更是了如指掌,娓娓道来时,循序渐进,层层分析,让我这头喜欢转钻牛角尖的笨牛,很快就能了解到问题的原因,以及解决的方法。今晚你说的对,很多时候我其实在逃避。虽然自己经常自催自擂自己的责任心,不想伤害别人,原来归根到底,自己是怕承担责任,选择逃避。我知道错了,妻子说,“难道你想做一件事情,开始时候觉得可以,就答应做了,后来忽然觉得又不行,就自动退出,撒手不理?”恰当的比喻犹豫一把利剑直插-我心灵深处,这是出自于她对我的信任,我应该更加努力,主动承担这份责任。夫妻双方本来就是应该患难与共的,我不能钻牛角尖,而且也不可以逃避,遇到问题要迎难而上!

  一年时间其实很快可以过去咯,让更多的时间来检验我们的爱情,我也会更加努力学习,赚钱,然后和妻子一起找更多的时间去更多地方游玩,留下更多值得回忆的美好故事。成长路上,一路有你,爱你之至!

  再次感谢妻子,我会答应你,坚定不移的努力,不放弃任何生活,不自暴自弃,不自我闭塞,以阳光的心态面对一切,少点色心,保护好妻子,让她成为最幸福的女生! 老婆,我爱你!时刻铭记我的承诺,一“瑜”既往 ,9999!

夫妻承诺书 篇2

  男方:某某,男,汉族, 年 月 日生,住 ,身份证号码:

  女方:某某,女,汉族, 年 月 日生,住 ,身份证号码:

  男方与女方于 年 月认识,于 年 月 日在 登记结婚,婚后于 年 月 日生育一儿子/女儿,名 。因 致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、子女抚养、抚养费及探望权:

  儿子/女儿 由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于 年 月 日前一次性支付 元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费 元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的__银行帐号:)。

  在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

  三、夫妻共同财产的处理:

  ⑴存款:双方名下现有银行存款共 元,双方各分一半,为 元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于 年 月 日前一次性支付 元给女方/男方。

  ⑵房屋:夫妻共同所有的位于___的房地产所有权归女方所有, 房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于 年 月 日前一次性补偿房屋差价 元给男方。

  ⑶其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

  四、债务的处理:

  双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(/ 方于 年 月 日向___所借债务由 方自行承担……)

  五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

  双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

  本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前 二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

  六、经济帮助及精神赔偿:

  因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金 元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费 元。上述男方应支付的款项,均应于 年 月 日前支付完毕。

  七、违约责任的约定:

  任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金 元给对方(/按 支付违约金)。

  八、协议生效时间的约定:

  本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

夫妻承诺书 篇3

  男方姓名:

  出生年月:

  民族:

  身份证号:

  住址:

  女方姓名:

  出生年月:

  民族:

  身份证号:

  住址:

  双方于年月日在____区人民政府办理结婚登记手续。(结婚证号码:),并生有XX名婚生子(年月日出生)

  现因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自愿离婚一事达成如下协议:

  一、双方自愿解除夫妻关系。

  二、婚生子由女方直接抚养。抚养期间,男方承担婚生子的抚养费(包括医疗费、教育费、保险费)元;

  女方应悉心抚养婚生子,不得有虐待、遗弃、家庭暴力行为;

  男方每个月可以探望婚生女XX次,也可以到学校探望,每周可与婚生子共同居住XX天,寒暑假可以共同居住XX天,女方有协助的义务;

  探望权的行使以不影响学业为准。

  任何一方对婚生子身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权;

  三、财产分割

  (1)双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定;

  双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。

  婚前财产:男方女方

  婚前个人债权债务:男方女方

  婚姻存续期间个人债权债务:男方女方

  (2)女方自离婚证领取之日起,取得下列夫妻之间共同财产的所有权:XX件,总计约XX元;

  银行存款XX元,归女方XX元,男方XX元。

  (3)双方确认无其它共同债权、无共同债务。

  四、男方确认给女方经济补偿XX元;

  五、离婚后,一方不得干扰另一方的生活。不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担违约金XX元。

  六、双方确认对方是完全民事行为能力的人,能够自行处分自己的行为和财产。

  七、本协议经双方签字后,待有效的`法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

  八、本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部门保留一份。在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  男方:

  女方:

  年月日

夫妻承诺书 篇4

  对 年 月 日 老公 对老婆打架一事,本人 老公 做出如下保证:

  1、无论何时何地、何种理由,老公均不得谩骂老婆,更不允许动手殴打老婆,否则,老公自己净身出户,所有财产、家产全部归老婆和孩子所有,与老公无任何关系,老公不得死缠硬磨。此项作为严格的高压线,否则将以此保证为依据诉诸法律解决,此项作为夫妻双方的内部协议坚决执行。

  2、家庭的一切事务分为外务和内务两部分,内务全部由老婆拿主意,必要时老公可提建议,但仅供参考;外交事务一般情况由老公拿主意,但要征得老婆的同意、支持、和谅解。老公工资全部上交,由老婆统一支配家庭开销。

  3、家务工作由两个人分担,谁有时间谁多干些,此项对老婆没有实质性的量化要求,老婆可仅仅做涉及自身美容化妆之类业务,其余业务老婆可干可不干,老公在做家务时不得有任何怨言。

  4、今后家庭内部发生意见不一致时,均由老婆拿最终决议,并不得进行复议,所有复议无效。但孩子作为重要家庭成员之一,可提出自己的见解和意见,经老婆审批后作为最终决议。

  5、老公在外面的正常社会交往、人情世故交流时,尽量不喝酒、少喝酒,决不允许喝醉酒,否则自行解决住宿问题,不得回家。决不允许老公以喝酒喝多的名义回家对老婆孩子寻衅滋事,否则参照上述第1条款执行。

  6、老公老婆只能深爱对方一个人,决不允许再爱别人,不得进行言语暧昧的QQ聊天和电话聊天,否则发现属实一次,将参照上述第1条款执行。

  此保证书自签字之日起执行。

  老婆(签名): 老公(签名):

  年 月 日 年 月 日

夫妻承诺书 篇5

  一、本人自愿用自己的________________作为借款抵押;

  二、借款时间________________,还款时间特定为________________;

  三、本人郑重承诺,若未按时间还款,将严格按照以下条款执行:

  1、逾期借款,按月利息______,收取逾期利息和费用;

  2、逾期1个月未还,可向人民法院申诉;

  四、担保人自愿用自己的_______________作为借款担保,如果借款人

  逾期不还,由担保人还此借款本金和利息;

  五、以上承诺,借款人夫妻双方、担保人自愿承诺。

  借款承诺人:_________________电话:_________________担保承诺人:_________________

  电话:_________________身份证号:_________________住址:_________________身份证号:_________________住址:_________________

  _____年_____月_____日

夫妻承诺书 篇6

  亲爱的老婆:

  在落笔之前,请宽恕我以前的诸多过错 ,由于我自控能力差,又有潜意识的大男子主义,在这次事件中没有听取你以前的劝诫。迷失自我般的做出了背叛爱情、道德、亲情的事,致使你感到伤心、绝望、失望,眼看我们刚建立的家庭就要解体。突然我领悟到你对我的重要,你对我们这个家庭的重要,为了给我们未来孩子一个好的家庭环境健康成长,请你看在我们新婚夫妇的情分上,原谅我以往(包括本次事)的过错,希望你给我一次洗心革面,改过自新的机会。

  我在这次事件中犯了如今社会上较为严重的恶习及原则性错误,由于我贪婪一时的新鲜感对身边的人有过多的接触、关注及关心并附属实际行动中,导致迷失自我还全然不知,自以为是的以为聊“要我抱你吗”、“要我陪你吗”、“希望下次问你私人问题,也能如此诚实的回答”、“我喜欢找你呢”等这些如此暧昧的短信并感觉没什么大不了的事,幸亏老婆及时发现迷失自我时所犯的错误并极力遏制,避免了我与老婆经历430天风雨所建立的家庭的牺牲。

  鉴于本次事件影响最为恶劣!我一定吸取本次深刻的教训,端正自己的行为态度以及思想态度,杜绝此类及类似错误的发生;

  故在此我特向老婆保证:

  1、我坚决保证做到对老婆好,不做对不起老婆的事,不欺骗老婆,无论如不能对老婆产生反感的心理,不得以不耐烦的态度跟老婆说话,跟老婆做到不抛弃、不离弃、不放弃,一辈子相依为命,彼此不

  分离,若不离不弃,我必生死相依;

  2、坚决保证做到对老婆不隐瞒、不赌气,以后一定做到争吵不过夜,不记仇,心里有不快要及时说出来,不得在心里积压埋伏并伺机发泄,不得寻找任何借口向老婆发泄,惹老婆生气,跟老婆过不去;

  3、坚决保证做到全心呵护老婆,不让老婆受苦、受累、受气,在老婆累了困了要好好照顾,不粗心大意,多关心老婆的身体(包括心情)。在正式的场合或者应酬的时候,不忘给老婆消息,要让老婆知道我时时刻刻都想着你;

  4、坚决保证做到不让老婆感到寂寞。老婆都是敏感多疑的,她会把很多事情往消极的方向想。所以作为老公决不能让事态发展下去,让她感觉的温暖,时时刻刻提醒自己老婆是最亲的人,没有老婆也就没有未来;

  5、坚决保证做到比以前更加呵护、体贴老婆,不让老婆为我流眼泪,就算流泪也是感到的泪,在我的生命中,你最重要的,全世界我都可以不要,但是我绝对会永远都要你,因为我爱你;

  6、坚决保证做到不拿自己的老婆和别的女人比较。别人的老婆再好也不好,在漂亮也不漂亮,老婆能嫁给我那是我的福气。对于老婆来说别人说一万句也抵不过老公的一句赞美和欣赏要是某时某刻被老婆闪到,要告知其的魅力所在;

  7、坚决保证做到所发的工资除自留20%外,其余均打赏给老婆代为处理,要好好学习,争取挣更多更多的钱,让老婆过上有品质的生活;

  8、坚决保证做到把家庭永远放到第一位。固然要对工作负责,却也

  要有职业道德,要从工作中得到乐趣,决不能因为工作忽略了老婆。无论外面的工作有多忙,都要按时回家无论多累到家后还要把家务都做好不要让老婆操心,要抽空一起渡过快乐时光,享受生活。诚然工作很重要,但是家庭更重要,因为家庭是一切的支柱;

  以上保证

  再今后的生活中如诺空话未能兑现,随老婆任意处罚,不论什么结果我甘愿接受,无任何怨言。

  最后:老婆,我爱你!

  此保证书长期有效,永不过期!

  保证人: x x x

  日期:20xx年X月X日

夫妻承诺书 篇7

  亲爱的老婆:

  在落笔之前,请宽恕我以前的诸多过错。

  由于我自控能力差,脾气又不好,在这次的事情中没有听你的劝告,还失去理智般动手打了你,最后还误解了你。致使你感到伤心,绝望。眼看着家庭就要解体。突然领悟到你对我的重要,你对我们孩子健康、快乐成长的重要,你对这个家庭的重要。我现在深深认识到,保持这个家的完整性对我是多么的重要。为了给我们孩子一个好的家庭环境健康成长,请你看在我们夫妻多年的情分上,原谅我以往的过错,希望你再给我一次洗心革面,改过自新的机会。在此特向你保证,如下:

  一、我坚决保证做到对老婆好,不做对不起老婆的事,不欺骗老婆,无论如何都不能有对老婆产生非打即骂的心理,不得以暴力相要挟,更不得动手打老婆。不能以恶毒言语中伤老婆。不抛弃,不放弃,一辈子相依为命。

  二、坚决保证做到对老婆不能小肚鸡肠,要放心,宽心,能容忍。以后一定做到争吵不过夜,不记仇,不赌气,心里有不快要及时说出来,不得在心里积压埋伏并伺机发泄,不得寻找任何借口向老婆发泄,惹老婆生气,跟老婆过不去。

  三、坚决保证逐渐减少赌博,不在自己的店里、家里打牌赌博。对老婆的劝告要诚心接受,有过即改。

  四、坚决保证做到比以前更加呵护、体贴老婆。

  五、如若我还犯像这次一样的失去理智般骂老婆和动手打老婆的错误,愿意无条件接受老婆及家人的责罚,并且家中所有财产归老婆所有。

  承诺人:xxx( 968OK.COm)

  XX年XX月XX日

夫妻承诺书 篇8

  男方:某某,男,汉族,xx年xx月xx日生,住xx,身份证号码:

  女方:某某,女,汉族,xx年xx月xx日生,住xx,身份证号码:

  男方与女方于xx年xx月认识,于xx年xx月xx日在xx地登记结婚,婚后于xx年xx月xx日生育一儿子/女儿,名xx。因xx致使夫妻感情确已破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、子女抚养、抚养费及探望权:

  儿子/女儿xx由女方抚养,随同女方生活,抚养费由男方全部负责,男方应于xx年xx月xx日前一次性支付xx元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费xx元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号:)。

  在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。)

  三、夫妻共同财产的处理:

  ⑴存款:双方名下现有银行存款共xx元,双方各分一半,为xx元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于xx年xx月xx日前一次性支付xx元给女方/男方。

  ⑵房屋:夫妻共同所有的位于xxx的`房地产所有权归女方所有,xx房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于xx年xx月xx日前一次性补偿房屋差价xx元给男方。

  ⑶其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

  四、债务的处理:

  双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

  五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

  双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

  本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前xx二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

  六、经济帮助及精神损害赔偿:

  因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费xx元。上述男方应支付的款项,均应于xx年xx月xx日前支付完毕。

  七、违约责任的约定:

  任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金xx元给对方(/按xx支付违约金)。

  八、协议生效时间的约定:

  本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  九、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向xxx人民法院起诉。

  男方签名:xx

  女方签名:xx

  年xx月xx日xx年xx月xx日

夫妻承诺书 篇9

  男方:_________,男,汉族,______年______月______日生,住 ,身份证号码:_________________________________

  女方:_________,女,汉族,______年______月______日生,住 ,身份证号码:_________________________________

  男方与女方于 年 月认识,于 年 月 日在 登记结婚,因_________________致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

  一、男女双方离婚。

  二、夫妻共同财产的处理:

  ⑴存款:双方名下现有银行存款共______元,双方各分一半,为______元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于______年______月______日前一次性支付______元给女方/男方。

  ⑵房屋:夫妻共同所有的位于XXX的房地产所有权归女方所有, 房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于______年______月______日前一次性补偿房屋差价 元给男方。

  ⑶其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

  三、债务的处理:

  双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(男方/女方方于_____年_____月_____日向XXX所借债务由_____方自行承担)

  四、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

  双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

  本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前 二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

  五、经济帮助及精神赔偿:

  因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金_____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费_____元。上述男方应支付的款项,均应于 _____

  年_____月_____日前支付完毕。

  六、违约责任的约定:

  任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金_____元给对方(按_____支付违约金)。

  七、协议生效时间的约定:本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  八、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向XXX人民法院起诉。

  男方签名:

  女方签名:

  年 月 日

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