当我们受困于充满迷茫的情绪压迫时，该如何开始行动呢？通过制定策略来澄清产品理念和商业走向，我们应该从哪里开始着手写一份计划呢？编辑精心策划的这篇"质控方案"文章堪称为鼓舞人心的佳作之一，为了更优秀的自我，道路漫长，让我们共同加油奋斗！
质控方案(篇1)
一、消毒隔离存在问题原因分析
1、环境保护和用具保护意识不强：医务人员医院感染意识淡薄，在操作中缺乏消毒隔离意识。
临床科室用过的器械随意、敞开放置，分类用的手套与清洗用的手套无分开、分类完毕未及时清理垃圾、消毒分类台、冲洗池和手套，器械浸泡消毒前未监测消毒液浓度。分类前未准备好盛装用具、器械串子。盛装着污染器械的容器置于存放清洁物品的区域，用院未极时消毒清洗。
2、自我防护意识差：工作人员未严格着装。不穿防水衣、防水鞋，分类、清洗器械时不戴双层胶手套。不戴口罩、面罩或眼罩，每项操作完毕未洗手。
3、执行制度不严：表现在包装台面不整洁,检查器械清洁度不认真,敷料包装与器械包装同室同时间进行,过期器械未重新清洗，未按要求装载，无菌物品御载时未充分散热造成湿包。启闭式容器未认真检查是否关严密。
洗手依从性较差。操作前未严格清洗双手，接触无菌物品前未严格洗手或用消毒液消毒手;车内无菌物品放置无统一,造成用手接触的机会增加:到病区发放无菌物品时无菌垫巾未垫好,取出柜的无菌包未用又放回。
4、手卫生中的特殊性：严格执行七步洗手法洗手。用消毒毛帅抹干手后细菌培养，由于个体的差异，有些人结果仍超标。
二、整改措施
1、加强护理人员、保洁人员、护工的消毒隔离知识和技能护培训护理人员、保洁人员、护工要进行严格的岗前培训，经考试合格后才能上岗。在工作中不断地接受消毒隔离知识和职业防护教育，加深思想认识，增强防范意识。
医院管理者应建立建全消毒隔离制度和管理措施以及相应操作流程，提供合格的足量的职业防护用品，在工作中进行督导、奖惩，增强工作人员的慎独精神。牢固树立护理人员的无菌观念,严格执行无菌技术操作原则和各项技术操作规范，是减少医院感染发生的重要环节。
2、加强医院感染知识的培训组织工作人员学习相关法律、法规,卫生行业标准等知识,除医院组织的业务培训外，科室还应每月组织学习医院感染的相关知识，使其严格执行各项操作技术规程，并了解和掌握新进展及新技术。
从而自觉遵守医院消毒隔离及相关制度和卫生行业标准，认真履行医院感染管理职责，减少医院感染的发生。
3、加强环节质量管理院感科定期或不定期的对科室进行检查和监测，对其存在问题进行分析并提出合理有效的整改措施。
护士长每天检查消毒隔离和职业防护执行情况，定其组织召开院感防控工作会,通过以制度为目标、以管理为手段、以监测为依据的方法,保证消毒隔离的环节质量,达到预防和控制医院感染的目的。
4、加强对日常护理工作中消毒隔离的管理，对体温计、压计、压脉带、网袋、等一人一用一消毒,使用的氧气湿化瓶应当每天更换消毒，各种管道送医院消毒供应中心集中处理。
为患者扫床时要做到一床一套一清扫，治疗车、护理车上配速干洗手液，接触每个病人前后要及时洗手或手消毒。加强病房管理，床单位定位放置,病床、床头、桌椅一床一巾一摸。地面采用湿式清扫，清扫用具各病室、各区域专用胼有明显的标识，如有污染及时消毒处理。
病室定时通风。病人出院、转科或死亡要进行终末消毒。各种污染物品不能在走廊或病室清理，必须放在处置室指定的容器内。
质控方案(篇2)
摘要：目的：研究分析病房内消毒隔离重点环节护理质量管理控制策略。
方法：我院于2012年设立护理质量控制消毒隔离组，对我院的35个病区重点环节进行分析，圈定重点环节，并对工作重点进行监督管理，并检查其中存在的问题。
结果：对所选取的35个病区进行4次质量控制检查后，其中可以看出，在护理工作中，护理人员实际操作方法出现问题20例；针对病区个性化特点而实施消毒隔离工作中出现问题10例；消毒隔离制度掌握不完善3例；护理工作中，科学合理管理体系建立不完善2例。其中护理人员的实际操作方法问题是最主要实施病房内消毒隔离工作的原因。
结论：确定病房消毒工作的重点环节，并对重点环节进行有效的管理，增强护理人员的消毒隔离意识，贯彻落实消毒隔离措施。
关键词：消毒隔离重点环节控制策略
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）09-0505-01
在整个医院护理工作中，医院控制感染工作贯穿到护理工作的方方面面。因此，对医院质量以及护理水平做好必要的监控工作，尤其是针对工作重点进行重点控制，实施落实各种院内感染控制措施，提高医院防治感染水平，具有相当重要的意义。
1对象与方法
2012年我院医院护理质量控制小组，随机检查4次我院的35个病区的消毒隔离护理质量，并确定病区消毒隔离工作中的重点环节，并对其进行质量控制管理。按照相关学者研究设立重点环节的质量控制方法。重点环节工作包括：①建立科学合理的管理体系（重点环节的基础性工作）：完善感染监控护理体系，落实分级管理以及岗位制度；②完善的消毒隔离制度（重点环节工作的重要保障）：医护人员应该掌握护理人员消毒隔离规章制度；③护理人员实际的操作方法（重点环节工作的主要载体）：做好手术操作器械以及用物的消毒工作，护理人员严格按照相关手术操作流程实施手术治疗，同时注意管理好医疗垃圾、病区、换药室以及治疗室环境；④针对病区的个性特点而确定消毒隔离工作的重点（重点环节的关键因素）：重点管理老年慢性病科、消化科、呼吸科、儿科、妇产科以及急诊科。⑤具有共性的关键性工作：针对突发事件准备应急预案。
2结果
对所选取的35个病区进行4次质量控制检查后，其中可以看出，在护理工作中，护理人员实际操作方法出现问题20例；针对病区个性化特点而实施消毒隔离工作中出现问题10例；消毒隔离制度掌握不完善3例；护理工作中，科学合理管理体系建立不完善2例。
3对策
3.1加强医护人员的质量控制意识，制定消毒隔离考核标准。给予医院护理人员进行必要的知识培训，同时结合当前临床治疗的实际情况以及医院感染监控动态，使用相关医院感染监控的法律法规以及相关措施，规定具体护理人员考核的相关内容，规范护理人员的具体操作行为，增强患者对医院感染方面知识的了解，强化护理人员的法律意识。做好医院感染规范化管理的关键在于完善并贯彻落实各项规章制度，相关护理部门以及质控小组应从医护人员、病区环境、医疗物品、患者用品、生物检测以及消毒等方面，制定一套完善的考核标准，保证护理人员在相关制度的规范要求下从事活动，并对患者进行定期的考核以及量化评分，针对其中存在的问题及时改进，完善消毒隔离工作[1]。
3.2强化消毒隔离质量控制执行环节管理。在护理工作的各项规章制度中，护理人员为其执行者。消毒隔离质量控制小组根据消毒隔离的考核标准对患者实施定期检查，对其中方方面面进行检查，在进行检查时，要求病区护士长必须在场，并进行当场评分，告知护士长其中存在的问题，督促其实施有效的措施及时改进[2]。同时重点对消毒隔离中的某项工作内容进行检查，随机检查患者的病区环境、器械消毒等方面的情况。实施检查的目的在于实施教育、督导，不增强护理人员的消毒隔离意识，提高消毒隔离自觉性。对于共存性问题，统一进行整改[3]。
管路的管理：分析病房中极易出现管路感染的因素。安置导尿管可对膀胱黏膜起到刺激作用，严重者会导致患者黏膜受到损伤，导尿设置时，可能导致病原菌进入到膀胱中，而出现上行感染，导尿管留置时间越长则感染机率越高。严格掌握实施导尿的适应症以及技术，选择的导尿管应粗细适中，减少留置时间，给予患者无菌操作，且每天对尿道口进行擦洗或冲洗，清除尿道中分泌物[4]。
医疗垃圾管理：由专人负责，医护人员严格按照相关工作条例，在手术结束后，对一次性医疗器具进行彻底的消毒以及回收。质控小组随机或定期对组织进行检查，将检查结果告知护士长。医院的垃圾可分为医疗垃圾以及生活垃圾，垃圾清理人员应做到每天垃圾，对于毁形的医疗器具，可由上级主管部门指定单位进行集中式的回收以及处理。
3.3完善质量控制体系，并建立监控网络。设立一个完善的感染管理护理指挥系统三级监控网络，一级管理人员为监测员，二级管理为部分护士长所组成的消毒隔离质控小组，三级管理为护理部。根据一二级得出的数据制定切实可行的护理规章制度。二级管理消毒隔离质控小组，根据消毒隔离考核的标准，对护理工作进行定期考核审查，分析质检结果，找出其中存在的原因以及相关因素，制定一整套完善的整改措施。给予监测员必要的培训，有利于监测员对质控相关内容有所了解，掌握质控标准，准确分析质控，主动管理护理工作。三级监控网络的建立，有效保证消毒隔离质控工作的完善以及落实贯彻。
3.4做好质量质控反馈。利用消毒隔离护理质量控制监测数据，掌握护理工作的动态，且质控小组在进行质检工作中，将其中存在的问题反馈给科室，并提出相应的整改建议，告知科室。及时有效反馈其中存在的问题，并采取有针对性的措施进行改进。
参考文献
[1]刘桂芬，杨捷.病房内消毒隔离重点环节护理质量管理控制问题及对策[J].中国药业，2012，21（z2）：195-196
[2]张霞，景秋玲，郑威伟.浅谈消毒供应中心重点环节的质量管理[J].光明中医，2009，52（11）：558-559
[3]陈雯妮，杨艳芳.加强护理管理有效控制医院感染[J].全科护理，2013，64（11）：557-558
[4]赵高云，贺胜梅.护理部、感染办联合考评消毒隔离工作质量在护理质量持续改进中的作用[J].吉林医学，2011，61（2）：542-543
质控方案(篇3)
***x医院文件
x医院院字〔20xx〕xx号
***x医院
关于印发《***x医院20xx年
“医院感染管理质控工作推进年”
活动方案》的通知
各科、处、室：
为贯彻落实《关于印发附件：***x医院20xx年“医院感染管理质控工作推进年”活动方案
***x医院
20xx年x月xx日
附件：***x医院
2019年“医院感染管理质控工作推进年”
活动方案
为切实落实国家卫生健康委近期发布的《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（国卫办医函〔2019〕480号）要求，依据***x省卫生健康委与***x省中医药管理局联合下发的《***x省“医院感染管理质控工作推进年”活动方案》（冀卫医函〔2019〕22号），进一步加强我院医院感染管理质控工作，推进各项感控措施全面落实，保障医疗质量和安全，结合医院工作实际，制定本方案。
一、活动主题
实施传感控制的核心体系和质量控制标准，为传感控制工作打下坚实的基础。
二、实施范围
全院临床、医技、门诊、后勤等科室。
三、活动目标
以质量安全为中心,以问题为导向,围绕医院感染管理质量控制的薄弱环节,通过开展“医院感染管理质控工作推进年”活动,建立完善感染控制制度,提高医院感染指标监测与分析能力,促进医院感染防控能力提升,有效识别、管控、防范医疗安全风险,建立“监测-质控-评价-反馈”的闭环式医院感染管理运行体系，消除安全隐患，确保医疗质量和安全。
四、组织机构
为加强组织领导，落实各项活动内容，成立了领导小组、工作组和办公室。成员如下：
（一）领导小组
组长：副组长：
组员：（二）领导小组办公室
领导小组下设办公室：
主任：副主任：
成员：秘书：
办公地点：医院感染管理科
（三）工作小组
领导小组下设五个工作小组：
1一线质控管理团队：医院感染管理部、医务部、护理部、门诊部、质控室
2后勤管理组：总务科、护理科、医院感染管理科
三。消毒药品及设备检测与控制管理小组：医院感染管理科、**科、医疗设备科、药剂科
4信息管理组：信息管理部、医院感染管理部
5绩效考核小组：医院感染管理科绩效考核办公室
五、职责分工
（1） 领导小组及办公室主要职责
领导小组负责“医院感染管理质控工作推进年”活动落实的指导和总体部署。
医院感染管理科为总牵头部门，负责“医院感染管理质控工作推进年”活动落实的分工、推进、协调和检查。
各行政职能部门按照重大任务分工，对各项业务工作进行组织、实施和实施。
（二）各工作小组主要职责
1.一线质控管理小组
***（分管本组工作，牵头）：对本科室感染控制相关临床工作进行规范指导，并监督实施；对传染病院内防控工作进行指导和培训并督导上报。
王天俊：负责梳理医疗流程中的各个环节，规范临床医师诊疗行为，督促科室规范管理院感相关临床工作，保障医疗安全。
***目的：组织**科室按照感染控制组的职责开展工作，督促**科室严格执行医院感染和传染病防治措施。
***目的：梳理门诊地区医疗过程的各个方面，规范医院感染的管理；监督门诊传染病的分诊；组织监督门诊感染控制小组开展工作，严格执行医院感染和传染病防治措施。
***目的：加强对重点人群和关键环节各项感染控指指标完成情况和敏感控指措施落实情况的监督。
2.后勤感控管理小组
***（负责小组工作，组长）：负责空调、新风系统的清洁、消毒、维护等工作；按流程实施清洁工作，组织清洁人员培训。
***：负责对空调、新风系统的使用和清洁工作征求意见和建议；督促科室加强对病房清洁工作的监督指导。
***负责空调系统的维护保养；对保洁工作开展情况进行监管和培训。
3.消毒药械感控管理小组
***（分管小组工作，组长）：监督消毒药品、器械、一次性卫生用品的资质。
***：对消毒设备及一次性卫生用品等的资质证明进行审核，保证产品符合国家相关要求，并对使用情况进行监管，每月汇**计干手用品的领取量。
***：审核消毒设备合格证，确保产品符合国家有关要求，并监督使用。
***：负责对消毒剂的资质证明进行审核，保证产品符合国家相关要求，并对使用情况进行监管，每月汇**计手消毒剂等手卫生相关用品的领取量。
4.感控信息化管理小组
***（负责小组工作，组长）：为感染信息监测和管理提供信息支持。
***目的：根据感染信息监测和管理的需要，提出信息需求，并与信息管理部门积极沟通。
5.绩效考核小组
***（负责班组工作，牵头）：根据检查结果，对不合格项目进行绩效管理。
***：负责根据制定的绩效考核指标，结合单项考核方案，及时将不合格项上报绩效考核办公室。
六、活动内容
（1） 加强医院感染管理中的质量管理机构建设
更新医院感染控制委员会人员组成，强化科室负责人为科室感控管理的第一责任人，充分调动科室感控小组的主观能动性，切实发挥感控**管理体系作用。
（2） 规范医院感染质控管理推进制度措施落实
按照《***x省医院感染管理质量评价标准（2019年）》（附件1）和《中医医疗技术相关**染预防与控制指(试行)》（可从国家中医药管理局网政策文件栏**）,认真梳理和细化本科室医院感染管理质控要点,制定质控工作计划,定期汇总和发布质控结果，持续改进存在的问题,不断提升质控能力。
1.制定完善制度流程。根据《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》，结合我院实际，在现有的各项工作制度、流程基础上，制定完善我院感控监测及报告管理、感控标准预防措施执行管理、感控风险评估、多重耐药菌感染预防与控制等感控核心制度及标准化操作流程（sop），进一步指导规范感控工作。
2.对照标准严格落实。认真学习贯彻《***x省医院感染管理质量评价标准（2019年）》，严格对照评价标准，结合工作实际，认真梳理各项质控要点，逐项查漏补缺，做到“横向到边、纵向到底”，采取有力措施，有效促进医院感染防控措施在临床活动的全过程、全环节和全要素落实。
3.加强重点环节管理
（1） 继续加强手卫生管理。部门应配备有效和方便的手卫生设施，包括干手纸巾。快速手部去污液应配备足够方便的通道。继续加强培训和监督，提高医务人员手卫生知识知晓率、洗手方法正确率和手卫生依从性。
（2） 多重耐药菌医院感染的预防与控制。医务人员要了解本病区多重耐药菌病人及隔离情况，及时开具接触隔离医嘱，严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，加强多重耐药菌知识宣教，避免接触传播。目的规范病原微生物送检，合理选择和使用抗生素。
（3）防控“三管”相关感染。针对“三管”感染率高的科室，参照《重症监护病房医院感染预防与控制规范》中的管理方法以及相关临床指南，采取有针对性的干预措施，降低“三管”感染率。
4.加强感控知识培训和考核。针对医院感染质控小组成员、护工保洁人员及新入职人员等不同层级、不同岗位的工作人员开展专项感控知识、基本技能培训和考核，切实提高全员防范医院感染的责任意识和工作能力；针对不同科室感控特点及重点，采取讲解、示范、演练等多种方式，分步到重症监护室、新生儿科、内镜室等科室，开展全院医院感染防控能力提升巡讲式培训（见附件2）。
（3） 推进医院感染管理信息化建设
积极与信息管理处沟通协调，完善医院感染管理信息系统的各项功能，不断提升医院感染监测信息化水平，努力实现医院感染管理信息化，提高工作效率。
（四）加强医疗废物规范化管理
严格按照《医疗废物管理条例》等法律法规要求,切实做好医疗废物的源头分类、收集、暂存、转运和交接登记，坚决杜绝因医疗废物管理不当造成的传染病传播和环境污染等影响。
（5） 推进联检联控，加强考核反馈
细化检查内容，定期对活动范围内的科室进行感控质量检查和联合检查，检查结果在质控小组培训会上进行集中反馈。对不符合本标准的，采用内部网络宣传和绩效管理（见附件3）促进改进和实施。针对检查中发现的问题，组织召开感染控制联席会议讨论解决或提请医院感染控制委员会审议解决。
七、活动步骤
（1） 启动阶段（xx，20xx）
医院感染管理科制定并下发活动方案，组织科室学习，明确目标任务，细化工作措施，营造“全院感控一盘棋”和“人人都是感控实践者”的活动氛围，积极有效开展活动。
（2） 自检自纠阶段（xx，20xx）
各科室要结合本次方案要求及自身实际，仔细对照《***x省医院感染管理质量评价标准（2019年）》中的内容要求，认真分析本科室医院感染管理质控工作现状，梳理问题，剖析根源，精准发力，切实采取有效措施，有计划有组织开展和落实相关工作，促进评价标准在临床活动全过程、全环节和全要素的有效落实。7月底前，各部门要完成自查自纠工作总结。
（3） 完善制度和监督检查阶段（xx-xx、20xx）
医院感染管理科根据《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》，结合实际，更新、完善感控监测及报告管理、感控标准预防措施执行管理等感控相关制度。组织各级各类人员采取多种形式进行规范化培训和考核。
各工作小组采取明察暗访等形式，对各临床医技科室工作开展情况进行专项督导检查，对医院感染管理的重点部门、关键环节进行重点检查，及时发现和纠正存在的问题。通过广泛宣传、日常督促、联合督导和绩效考核等方式，提高医务人员自觉规范落实各项感控措施的依从性，确保活动取得实效。
（4） 总结评价和持续改进阶段（xx-xx，20xx）
目的全面总结一年来医院感染管理质量控制工作的成效，宣传典型案例，推广有益经验。突出薄弱环节和难点，继续攻坚克难，切实加强控感管理。
八、工作要求
（一）提高认识，加强领导
各科室要充分认识医院感染管理工作的极端重要性，坚决堵塞漏洞、排除隐患，防患于未然，切实发挥院感防控的主观能动性，强化责任落实，将医院感染防控措施落到实处。各部门要加强协调沟通，明确责任分工，形成合力，共同开展侦控工作。
质控方案(篇4)
为有效预防和控制医院感染、提高医疗质量，我们于20xx年3～8月份先后对所属感染质控片儿内和我区的一、二级医院、妇幼保健院、卫生院等10家医疗机构进行医院感染质控检查。现将检查中发现的消毒隔离与灭菌工作方面存在的问题介绍如下。
1存在问题
1.1消毒灭菌效果监测不完善
（1）压力蒸汽灭菌器工艺监测记录不全面，化学监测未能做到每包监测，生物监测只有3家单位是每月1次，6家单位为半年1次，1家单位为1年1次。
（2）紫外线消毒监测记录不全，消毒时间过长。
（3）对于戊二醛的监测，有4家单位没有进行化学监测，亦没有监测戊二醛的专用化学指示卡。
1.2无菌物品管理有缺陷
（1）无菌包包皮不合格，3家单位有焦包现象，有的包皮有破损，甚至有的手术器械包双层包皮出现贯通伤，完全失去了屏障保护作用，却未引起工作人员足够的重视而仍被使用，埋下了医疗安全隐患。
（2）个别的无菌物品无灭菌标识。
（3）有的塑封灭菌物品无灭菌日期。
（4）无菌容器使用后无打开日期与时间。
（5）有2家单位灭菌有效期为7天的物品天数算错，实际变成了8天。
1.3医疗器械清洗不彻底多数医院都是人工清洗手术器械，且未使用多酶洗液，由于清洗人员不固定、不专业，时有器械清洗不彻底的情况出现，器械上出现血渍或锈渍，从而影响了消毒灭菌效果。
1.4有的医院口腔科牙钻数量不足不能保证一人一钻一灭菌的要求。
1.5环境卫生差个别医院手术室、产房内的空调扇叶、墙壁上有尘土，一次性无菌物品的存放柜内有尘土，这些均不符合医院感染控制规定的要求。
1.6医疗垃圾与生活垃圾有混放现象锐器盒的使用尚未普及。
1.7医务人员手卫生意识相对薄弱洗手依从性较低。
2对策
2.1加大医院感染控制知识的培训力度一方面，加强全体医务人员医院感染知识的培训，提高医护人员的感染控制意识，加强责任心。另一方面，更要使医院感染管理人员跟上卫生工作发展的步伐，不断地学习，更新观念，提高自身的专业素质和管理水平，要有对临床科室的消毒、隔离、灭菌等医院感染控制工作进行指导和监督的能力，加大监督检查力度，使基层医院的感染控制工作在不断的培训和监测中得到全面提高。
2.2严格执行规章制度严格执行消毒隔离和无菌技术操作规程等各项规章制度，是预防医院感染的最重要措施之一，贯穿在各项诊疗护理工作过程中。每一个医护人员都应从预防医院感染、保证病人健康出发，严格执行各项制度。同时加强管理，加大监督检查力度，对于发现的问题及时反馈，分析原因，提出整改措施，将质量与绩效挂钩，利用经济手段协同管理。
2.3加快医院消毒中心供应室的建设医院领导应提高对医院感染控制工作的重视，从人力、物力、设备等方面给予必要的投入。加快中心供应室的建设，为供应室配备必要的清洗、消毒设备，最好将各科室所有的污物、器械集中到中心供应室由专业人员进行清洗-消毒-灭菌，既提高了功效、保证了工作质量，又加强了医院的物质管理，可有效提高医院感染管理水平［1］。
2.4开展医院感染的监测工作医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据，并通过监测来评价各种措施的效果。监测的主要内容包括：环境污染监测、灭菌效果监测、消毒污染检测、重点部门的监测、清洁卫生工作监测、规章制度执行监测等等。应把监测工作作为常规工作，定期、定点、定项目的进行。
质控方案(篇5)
***中医医院
医院感染管理质量控制年度活动计划
为切实落实《医院感染管理办法》《医疗质量管理办法》等法规规定，进一步加强医院感染管理质控体系建设，完善质控指标，规范质控行为，提升质控能力和水平，保证医疗质量和安全，确保“医院感染管理质控工作推进年”扎实有效开展，制定本方案。
一、活动目标
以质量安全为中心，以问题为导向，围绕医院感染管理质量控制的薄弱环节，通过开展“医院感染管理质控工作推进年”活动，建立健全医院感染质控组织，制定完善医院感染质控标准，提高医院感染指标监测与分析能力，促进医院感染防控能力提升，有效识别、管控、防范医疗安全风险，建立起上下协同、规范管理的医院感染管理质控体系，切实保证医疗质量和医疗安全。
二、实施范围
临床科室和重点门诊科室包括手术室、血液透析室、内镜室、口腔科、**室、化验室等相关科室。
三、活动内容
（1） 加强医院感染管理质量控制机构建设。进一步明确医院和科级质控组的职责和任务。不断强化我院科室感染管理质控小组职责，责任到人，健全各项管理制度，全面建立“规范统
一、上下联动、运转协调”的运行机制。
（2） 规范医疗感染管理的质量控制。全院各科室要按照《河北省医院感染管理质量评价标准（2019年）》（附后）和《中医医疗技术相关**染预防与控制指南（试行）》，认真梳理和细化我院医院感染管理质控要点，制定质控工作计划，定期汇总和发布质控结果，持续改进存在的问题，不断提升质控能力。
（3） 推进医院感染管理信息化建设。逐步推进医院感染管理信息化建设，实现与市级平台的数据对接。医院感染管理系统应至少包括国家下发的《麻醉等6个专业质控指标》《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南2016》中明确的监控指标。
（4） 加强医疗废物的规范化管理。建立我院医疗废物管理责任制，明确法定代表人为第一责任人，层层落实管理责任。严格按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录》《河北省医疗卫生机构医疗废物管理规范（试行）》，切实做好医疗废物的源头分类、收集、暂存、转运和交接登记；按要求实施院内生活垃圾分类管理，加强与医疗废物处置中心及再生资源**单位的沟通衔接，坚决杜绝因医疗废物和生活垃圾管理不当造成的传染病传播和环境污染等影响。
四、实施步骤
（1） 动员部署阶段（2019年5月）。按照县卫生健康局印发的《赞皇县“医院感染管理质控工作推进年”活动方案》，制定我院的具体方案，细化时间安排和具体措施，召开动员会，对全院医务人员进行院感知识培训，5月25日前完成报县卫生健康局。
（2） 自查自纠阶段（2019年5-9月）。各科室按照标准要求，先开展自查，不足之处立即改正，同时由主管院长组织院感科及相关科室负责人，对我院各临床科室及重点科室的院感情况进行自查自纠，对存在的问题及时整改，认真分析我院感染管理质控工作现状，健全完善管理组织，加强信息化建设，有计划组织开展质控工作，促进评价标准在临床活动全过程、全环节和全要素的有效落实。9月底前，将工作情况上报县卫生局医政处。
（3） 监督检查阶段（2019年10-12月）。县卫生健康局对我院“医院感染管理质控工作推进年”活动工作开展情况进行专项督导检查，对医院感染管理的重点部门、关键环节进行重点检查，及时发现和纠正存在的问题，形成督导检查情况报告，并迎接市卫生健康委的督导检查。
五、工作措施
（一）加强组织领导。各科质控小组要充分认识做好医院感染管理质控工作的重要性，切实加强组织领导，明确目标任务，认真组织落实。要将医院感染管理的质量控制纳入医疗质量管理范围，加大人力、物力和财力的支持力度，有序推进“医院感染管理质控工作推进年”活动顺利开展。
（二）认真组织实施。各科室要全面落实医院感染相关法律法规，结合实际，细化各项工作目标和任务，通过提高医院感染管理质控水平，进一步夯实临床整体医疗质量与安全管理基础。
（三）严格履行职责。各科室是医院感染管理的主要职责。院感科将充分发挥职能作用，通过督导检查及随机查看，及时发现工作中存在的问题，督促整改，确保“医院感染管理质控工作推进年”活动取得实效。
xx中医医院
2019年5月18日
质控方案(篇6)
关于村镇妇女两癌检查质控的工作方案
农村妇女“两癌”检查质控工作是提高农村妇女“两癌”检查质量，减少误诊、漏诊不可缺少的一项重要工作，为进一步加强质控管理，规范质控程序，现根据《2014年省农村妇女“两癌”检查项目管理方案》的要求和市卫生局相关要求，制订本方案。
一、组织管理
1、质控完成单位
（1）市重大妇幼卫生项目技术领导小组负责全市农村妇女“两癌”检查质控工作。
（2）各镇重大妇幼卫生项目技术领导小组负责本镇农村妇女“两癌”检查的现场质量控制工作。
各级技术指导小组实施质量考核和复核会诊制度，避免误诊、漏诊。
2、质控活动要求
市级每年不少于2次，对检查质量进行通报并提出改进措施，质控覆盖率达到50%以上，2013年覆盖率达100%。
初查单位一周一次。接受市、市卫生局组织的质控检查。
二、项目任务要求
1、任务完成率达100%。
2、阴道镜检查、组织病理学检查、乳腺B超和钼钯检查人数比例应符合项目要求，国家规定阴道镜检查人数占宫颈癌脱落细胞学检查人数的比例为10%，组织病理学检查人数占阴道镜检查人数的50%，乳腺B超占手诊人数的比例为100%，乳腺钼钯检查人数占乳腺彩色B超人数的比例为2%。
3、制订两癌检查质控制度，落实各个环节质控责任人及工作职责。
4、培训工作要求。两癌检查人员培训覆盖率达95%以上，专业人员知识知晓率达95%以上，服务对象“两癌”防治知识知晓率达70%以上。服务对象的满意度达90%以上。
三、质控标准及方法
（一）宫颈癌检查质控
1、质控制度
建立质控小组，质控制度健全，实施质量考核和复核会诊制度，避免误诊、漏诊。
2、人员培训
（1）临床检查及辅助检查的各项操作符合临床检查及辅助检查的操作规程。
（2）用于检查的仪器和设备应符合相关仪器设备的标准和要求，符合临床检查及辅助检查的操作规程，定期检查校验相关技术指导和参数，以保证检查质量。
（3）严格按照项目方案进行宫颈癌、乳腺癌检查和结果填写，完成各类检查表格中的每项内容。
3、妇科质控
（1）检查现场的消毒隔离状况，观察所有检查人员的操作程序及卡册填写情况，现场复核5-10%的检查妇女，诊断结果符合率达到80%。
（2）基本设备和条件：温馨、保护隐私、整洁。
（3）妇科检查室：妇科检查床、妇科检查灯、一次性用品等。
（4）观察操作重点：宫颈脱落细胞的取材、涂片规范，使用专用刮板或刷、标准载玻片等。
4、数据质控
（1）工作实施现场完成各种表（册）、薄的初步审核，以保证基本信息的完整性和准确性。
（2）随机抽取上月3-5%各类表册、薄进行检查及复核，错漏项应小于5%，完整率达95%以上。
5、宫颈细胞学检查质控
阳性涂片按20%抽查，阴性涂片按5%—10%抽查，抽取涂片全部由专家复核，涂片合格率达90%以上。
方法：现场或实验室（满意标本的要求、重复取样时间）
（1）实验室巴氏检查阅片的'质控：定期组织高年资医师抽取初筛人员阅片总数的10%的涂片进行复检，检查涂片的筛查结果，以减少假阴性，假阳性，并记录核查结果。
实验室异常涂片的检出率
（2）运输的质控：所有的标本尽早送至检查单位，并建立完善的接收、发送和运输手续，由专人准确记录接收、发送的数量和运输情况，接收时应根据标本的标识核对标本和申请报告单是否完全一致，并记录检查结果扣核对情况。
（3）子宫颈癌筛查方法的评价（阳性率、灵敏度、特异度）
6、阴道镜，组织病理学检查的质控
（1）阴道镜检查质控：分别抽查10%结果为正常的报告和5%的结果为异常的报告，由专家进行复核，报告结果符合率应达到95%（阴道镜检查的流程、阴道镜图像评估、阴道镜检查记录）
（2）组织病理学检查的质控：抽查10%的病理切片，由专家进行复核，诊断结果符合率应达90%。
7、可疑病例追访的质控
对检查中发现的可疑或异常，确诊病例进行追踪随访，追访率达到95%。
质控方法：查看资料、现场电话随访。
（二）乳腺癌检查
1、质控制度：健全，实施质量考核和复核会诊制度，避免误诊、漏诊。
2、人员培训：逐级培训，对筛查技术和工作人员进行乳腺癌检查的统一培训，组织考核，合格后参加项目实施工作。
3、临床检查的质控
检诊医师需经统一培训，各项操作应符合手检操作规程。
现场个案表的质控
在完成表格初步审核基础上，质控人员还应随机一定比例的检查对象进行问卷调查，与原始表格核对，计算符合率。
4、乳腺彩超的质控
严格执行《医用超声诊断仪超声源》检定规程（JJG639-1998）,严格控制超声仪的图像质量和患者辐射剂量。
Bl-RAOS-US分级（超声乳腺影像报告系统）
乳腺彩超检查结果应随机抽取当日5－10%的检查妇女现场进行复核，诊断结果符合达80%。（推荐报告标明分级）
5、乳腺钼靶x线检查的质控
使用乳腺相靶x线机
在检查进行之前，应由钼靶X线机的生产厂家对设备进行检测，保证摄影质量。
使用BI-RADS（乳腺影像报告和数据系统）分类与环节质控
6。现场数据的质控
在工作实施现场完成各种表（册）的初步审核，以保证基本信息的完整性和准确性，
随机抽取上月3－5%的各类表、册、薄进行检查和复核，错漏项率应小于5%，完整率应达到95%
7、病例追访的质控
对检查中发现的可疑或异常、确诊病例进行追踪随访，追访率应达到95%。
方法：现场查看资料和电话随访。
四、信息报送质控
（1）及时性达100%。
（2）真实性达100%
（3）准确性达100%。
五、质控结果的应用
质控结果计入“两癌”检查绩效考核结果。
质控方案(篇7)
1、第三章患者安全
2、第四章医疗质量管理与持续改进
第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。
每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率;查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：
医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：
手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施;医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，
医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，
Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。随机询问
监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责;
随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、
医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
检查现病历：
查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查
医院感染监测指标体系：选取医院感染病例(没有感染病例可模拟)→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。
医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例(没有感染病例可模拟)→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发.
质控方案(篇8)
医院是各种病人集中的地方，也是院内感染高发区，预防院内感染的关键是做好消毒隔离工作。因此，我院对临床科室加强消毒隔离管理，对存在的问题及时纠正，减少了院内感染发生的机会，保障病人的生命安全。
1存在问题
1.1医疗垃圾收集封口不规范，未贴封条。注射器垃圾桶内有针头。
1.2消毒物品未完全浸入消毒液中，未达到消毒目的。
1.3个别科室止血带未做到一用一消毒。
1.4灭菌棉球、敷料不能做到在有效期内用完。
1.5个别科室器械杯、持物钳清洗不干净，有锈迹或血迹，包布也没有做到一用一清洗。
1.6洗手后无擦手的设施，拖布无标识或挂错位置。
2对策
2.1首先根据卫生部颁布的《医院感染管理办法》《医院消毒隔离制度》《医疗废物管理》《消毒技术规范》等文件要求，重新制定并完善《医院消毒隔离制度》《医院感染管理制度》并严格执行。
2.2感染部门和护理部组织医护人员进行医院消毒隔离制度，医院感染管理制度；清洗消毒灭菌等相关知识的学习和培训，同时加强对医护人员各项操作的检查，指导以及考核，使全体医护人员从思想上提高认识，引起高度重视。
2.3规范使用医疗废物封标识并规范管路；统一全院的3M胶贴使用方法；统一拖布消毒桶的标识，拖布分类标识，统一悬挂；增加洗手设施，医院购进速干手消毒剂等措施，减少交叉感染的机会。
2.4重复使用的器械按照医院消毒供应中心管理规范及清洗消毒及灭菌技术操作规范要求；由供应中心统一回收，统一发放，器械清洗，包装完全按照消毒供应中心的执行标准执行，从物品的回收到分类――清洗――消毒――包装――灭菌，每一个环节都严格把关，每锅次的灭菌物品全部在生物监测合格后发放到临床，保证灭菌合格率达100%。
2.5科室根据输液病人床数配置足够的止血带，做到一人一用一消毒；科室护士长或质控小组长定期检查，保证质量。
2.6针对临床科室棉球、敷料过期等问题，我院消毒供应中心在院领导的大力支持下购进塑封机，消毒供应中心根据临床科室不同需求，将棉球、敷料、棉垫等塑封成小包装供应临床使用。
通过以上各项措施的落实，使医院消毒隔离工作做到的扎实有效，减少医院感染的发生，保证了病人的生命安全.