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根据专利法第二十九条第二款规定，兹委托____________（地址____________）专利理人________为办理名称为__________的发明创造
□发明专利
申请 □实用新型专利
□外观设计专利
授权上述表人办理，
□申请、审批、复审程序中的有关事宜。
□异议程序中的有关事宜。
□无效程序中的有关事宜。
□其他有关事项。
委托人（单位或个人）_______（盖章或签字）
委托单位表人_____________（盖章或签字）
签订日期：___________年_______月_______日
注意事项
一、本表应认真填写，字体应端正清晰。
二、表中的方格“□”供填表人在填写选择项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“√”号。
三、受委托单位填写在第一空栏内，要求填写全称。
四、专利理人栏内应填写在具体办理该专利申请的人名，不得超过两人。
五、如有超出所列理权限的，可在其他有关事项栏目下填写。
六、委托方是单位时，要加盖公章，同时该单位表要签字。委托方是个人时，要求本人签字。
合同编号：______________
专利实施许可技术名称：_______________
许可方：（以下称甲方） _____________
法定代表人： ________________________
法定地址： __________________________
邮政编码： __________________________
联系电话： __________________________
被许可方：（以下称乙方） ___________
法定代表人： ________________________
法定地址： __________________________
邮政编码： __________________________
联系电话： __________________________
签订日期：_______年_______月_______日
序文
鉴于甲方（许可方）是 技术的专利权人且同意将其持有的专利技术许可给乙方（被许可方）使用；鉴于乙方希望使用该专利技术且愿意支付给甲方专利实施许可费；根据《中华人民共和国合同法》有关技术合同的规定及其他相关法律法规的规定，双方经友好协商，同意就以下条款订立本合同，共同信守执行。
正文
第一条 专科名称、性质和内容
1．1 甲方持有专利权的专利技术的名称为：（用简明扼要的语言概括该专利技术的名称）
1．2 甲方持有专利权的专利技术的性质为：（描述该专利技术的技术特征）
1．3 甲方持有专利权的专利技术的内容...
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